手術治療不孕症故事系列之一: 巧克力囊腫

手術治療不孕症故事系列之一:

李宗賢 醫師

人工受孕與試管嬰兒是治療不孕症的特殊技術，合稱為人工生殖科技。但是治療不孕症，並不是只有這個方法而已，也有包括藥物以及手術治療。這個系列就是要聊一聊如何使用手術方式來治療不孕症。

有位患者結婚之前就發現有巧克力囊腫，因為沒有經痛的症狀，本身也不太想開刀，於是我就建議在門診追蹤即可。後來結婚之後一年多，還是沒有好消息，於是我建議她接受腹腔鏡手術治療。手術治療之後，我鼓勵她盡快懷孕，幸運地，第二個月就自然懷孕了，且順利足月生產。

還有一對夫婦，結婚後一直沒有懷孕的消息，於是來我門診求助。經過一系列檢查之後，發現太太的卵巢兩側都有巧克力囊腫，這應該就是他們不孕的原因。太太接受我腹腔鏡手術治療之後，也是建議她盡快懷孕，不然六個月之後，極有可能需要試管嬰兒幫忙。於是夫妻非常努力，不到六個月就自然懷孕了。

這兩個案例都是巧克力囊腫影響受孕能力，一個比較輕微，另一個比較嚴重。處理的原則都是先用腹腔鏡手術摘除囊腫，減輕對懷孕的負面影響，通常患者就有很高的機會自然懷孕。但六個月之後如果還是沒有好消息，一般還是建議要接受人工受孕或者試管嬰兒幫忙。

巧克力囊腫案例，還有兩點需要注意 ，第一點是，以懷孕為目的來說，你只有一次手術的機會，因為每次手術會破壞一部分正常的 卵巢組織，第二次手術只會帶來更糟的結果，除非是為了解除疼痛，一般不建議再做第二次手術。第二點是，手術後盡快懷孕，因為手術可以把巧克力囊腫的負面影響減到最低，之後可能會慢慢重新生長。就懷孕的目的而言，也不建議使用藥物或打針去壓制，盡快懷孕才是王道。

試管嬰兒小故事系列之十一： 習慣性流產之S蛋白不足

試管嬰兒小故事系列之十一：

習慣性流產之S蛋白不足

李宗賢 醫師

這次的故事仍然是有關於習慣性流產，因為習慣性流產的範圍非常廣大，有些需要試管嬰兒療程，有一些則未必需要。

這是一個典型S蛋白不足的案例，剛開始是自己懷孕，但連續兩次在妊娠十八周胎死腹中，檢查之後才發現，這個患者有S蛋白不足的問題。這樣的體質容易造成血液容易凝固堵住，造成胎盤血流不足而流產。

後來患者嘗試在他院接受試管嬰兒療程，成功懷孕雙胞胎，也開始接受抗凝血劑治療，可惜二十九周左右就安胎失敗，而接受剖腹產後，兩個早產兒都沒有存活，可說是深受打擊，傷心欲絕。

後來她又嘗試自己懷孕，同時接受抗凝血劑治療，終於撐到足月之後嘗試自然生產成功。她用同樣的方式生了第二胎。

如果患者沒有其他不孕症相關的問題，只有S蛋白不足的情況下，通常是可以自己懷孕的，這個疾病的風險在於大約十六到十八周的時候，容易發生流產的情況。如果是這種單純的S蛋白不足，她其實不太需要試管嬰兒療程治療，她需要的是在懷孕過程中，施打抗凝血劑，就可以完成生育的夢想。

臨床指引系列： 隱性甲狀腺功能低下症與不孕症的關係

臨床指引系列：

隱性甲狀腺功能低下症與不孕症的關係

李宗賢 醫師

美國生殖醫學會於2015年9月期刊中刊登的隱性甲狀腺功能低下症的臨床指引，

摘要如下：

1.所謂的隱性甲狀腺功能低下症，指的是甲狀腺荷爾蒙濃度正常，但是促甲狀腺荷爾蒙濃度升高。

2.促甲狀腺荷爾蒙的在未懷孕婦女，正常值小於4 mIU/L 。但是懷孕初期的婦女正常值則是小於2.5 mIU/L

3. 隱性甲狀腺荷爾蒙功能低下症，主要的問題是與流產機會增加有關係。

4. 使用甲狀腺素治療後，會增加懷孕的機會以及減少流產的發生。

5. 甲狀腺自體免疫抗體也跟流產以及不孕症有關，使用甲狀腺素治療，可以提高懷孕的機會。

6. 目前的證據並不建議，在懷孕的早期全面大規模的篩檢甲狀腺功能。

因此美國生殖醫學會建議的臨床做法是：

針對不孕症患者，應該要檢驗促甲狀腺荷爾蒙；如果促甲狀腺荷爾蒙上升，則建議檢測甲狀腺素及相關的甲狀腺抗體，以確認患者是否需要甲狀腺素的治療，以提高懷孕率及降低流產率。

試管嬰兒小故事系列之十： 習慣性流產之染色體異常

習慣性流產之染色體異常

李宗賢 醫師

這次的故事仍然是習慣性流產，但方向與之前的不同，是有關於染色體異常的故事。
有位年輕婦女想要懷孕來到我的門診，初步檢查起來，她有泌乳激素過高的問題，於是給予藥物之後，她也就自然懷孕，但可惜的是連續兩次早期流產。
因而幫她做了血液的染色體檢查，發現她體內的細胞中，有一部分的細胞X染色體是少了一條，這樣的案例，理論上應該要接受試管嬰兒療程，並且配合著床前基因診斷技術，挑出健康的胚胎來植入。
因為她年紀很輕，且很容易懷孕，因此我跟她討論之後，她選擇了一條不太一樣的路，我打算人工受孕，讓她先懷雙胞或三胞胎，然後讓她身體自然去做選擇，留下正常的胎兒。幸運地，剛開始時，發現是雙胞胎，後來果然只有一個存活，並且經過羊膜穿刺，確認是正常的胎兒。後來她用同樣的方法，又生了第二胎。
這個案例比較特別，不是所有的染色體異常都可以使用這個方法。首先，她只有部分的細胞是染色體異常，大部分的細胞是正常的，因此推測她的卵子應該有大部分也是正常的。其次，她很年輕，兩邊卵巢有很多濾泡，人工受孕就有可能造成多胞胎。因為這兩個條件，我才選擇使用人工受孕來達到懷孕的目的。否則，仍應該建議進入試管嬰兒療程才是王道。

臨床指引系列： 體重過重與生育功能的關係

體重過重與生育功能的關係

李宗賢 醫師

美國生殖醫學會會刊(Fertility and Sterility)於今年十一月，綜合多位歐美生殖醫學專家意見，提出對於肥胖與生育功能之間的關係的重要看法與建議。

重點摘要如下：

1.大部分肥胖的婦女或男性，都具有正常生育的能力

2.但是肥胖的婦女比較容易有排卵異常，對排卵藥物反應較差，卵子與子宮內膜的功能異常的現象，而且寶寶活產率也比較低。

3.肥胖的婦女在懷孕期間，會有比較高的機會發生孕婦或胎兒的併發症。

4.肥胖的男性可能會有生殖功能降低的情形。

5.對於肥胖的婦女或男性，建議從生活習慣與飲食的改變開始做起，必要時才使用藥物減重。

6.減重手術對於肥胖的婦女或男性，都是控制體重的重要輔助手段。但女性如果接受減重手術治療，最好一年之後再懷孕。

試管嬰兒小故事系列之九：習慣性流產

試管嬰兒小故事系列之九

有位患者因為在他院人工授精懷孕，但連續三次的流產來到我的門診。診斷起來，她輸卵管的狀況正常，但有多囊性卵巢的問題，先生的精蟲狀況也不錯，於是針對習慣性流產進行診斷，簡單的排卵刺激，讓他們嘗試懷孕。可惜三次人工受孕之後，並沒有成功懷孕。最後仍然進入試管嬰兒療程，終於成功懷了雙胞胎

這裡要談的主題是習慣性流產，習慣性流產的病人一般來說自己懷孕是沒有問題的，我們需要先幫她找到流產的原因，最常見的是夫妻雙方染色體的問題，其次是太太本身子宮或內分泌系統功能異常的問題，再其次是免疫系統或血液凝固異常的問題，但是也有相當比例的患者是找不到原因的。

這位患者在別的醫院檢查有血液凝固的問題，但因為檢查時間不正確，個人並不認為她有這方面的問題。而患者已經受到三次流產的打擊，能夠做的事情，他們一定都會多做一些，他們並不會聽從要他們少做的建議。

習慣性流產的患者，並不一定要接受試管嬰兒療程，這個案例是因為三次的人工受孕失敗才轉為試管嬰兒療程。幸運地，第一次的療程就成功懷孕雙胞胎，後來因為斷斷續續有出血的狀況，這才接受我的建議，不要再使用血液凝固的藥物，後來還是可以繼續平安的懷孕下去，感謝菩薩保佑！

試管嬰兒小故事系列八：卵子庫存量低

之前的試管嬰兒小故事系列一到七，主要是描述非做試管嬰兒不可的適應症，以小故事的方式呈現給大家。
接下來的適應症就不是那麼絕對，希望大家能夠瞭解與接受。
試管嬰兒小故事系列八：
有一對夫婦，年紀輕在三十八歲以下，但是他的卵巢功能檢查起來卻是接近四十三歲的，也就是卵巢內所剩卵子並不多。⋯⋯
因為輸卵管雙側都是通暢，先生的精液分析也正常，就先嘗試一次的人工受孕，可惜都沒有成功。

於是建議進入試管嬰兒療程，由於卵巢功能不佳，一次只能取一到兩顆卵子，於是我們收集兩次的試管嬰兒，共獲得兩個好的胚胎可供植入，終於成功懷孕。
遇到年紀輕但卵巢功能低下的患者，他們懷孕的機會是隨著年紀增長而快速降低。這樣的患者選擇人工受孕或者試管嬰兒，有時候有點困難，一般大概是做一次到兩次人工受孕，如果沒有成功，最好趕快進入試管嬰兒療程，因為他們等於是在跟時間賽跑，如果拖到完全沒有卵子的時候，那就只能請她接受別人捐贈卵子了。

女性不孕症應該要做些甚麼檢查?

這一期(2015年6月)美國生殖醫學會，在他們的期刊提出評估女性不孕症的方法，這是美國生殖醫學方面最具權威的機構提出的臨床指引，具有很高的參考價值。我特別把它摘要成以下幾個結論：

一、女性年紀是很重要的因素，三十五歲以下，嘗試一年沒有成功懷孕就應該做檢查。三十五歲以上，嘗試半年沒有成功懷孕，就應該做檢查了。

二、懷孕是夫妻兩個人的事，檢查女性的同時也要做男性的檢查。

三、女性檢查的重要項目之一，就是要抽血看卵巢排卵功能，同時檢查甲狀腺以及腦下垂體的功能是否正常。

四、輸卵管是否暢通則是另一個重要項目。目前以輸卵管攝影作為標準檢查項目，必要的時候才安排作腹腔鏡檢查。

其實這些項目跟我在中山生殖醫學中心網頁所列舉的項目是完全一致的，可見我們作法非常合乎目前最新的臨床指引，絕對不會去做不需要的檢查。如果您的親友們有這方面的需求，可以放心的來我們中心諮詢與協助。

試管嬰兒小故事系列之六： 精蟲大滅絕

精蟲大滅絕

李宗賢 醫師

有對夫婦經過不孕症檢查，確認太太有巧克力囊腫的問題，且輸卵管也有沾黏的現象，但最令人訝異的是先生的精液中，完全找不到精蟲，就像史前時代的恐龍，經過大滅絕事件之後，現在地球上完全找不到恐龍一樣。按照個人經驗及臨床研究報告，先請先生去泌尿科就醫，以確認他的無精症於是屬於阻塞型或非阻塞型，前者可從副睪取出精蟲，後者絕大部份需要實施睪丸切片，再進行地毯式的搜索，看看能不能找到精蟲的殘骸或蹤跡。這對夫婦毫無疑問的，需要接受試管嬰兒療程，而我們幫太太進行取卵手術的同一天，也由泌尿科醫師從這位先生的副睪取得珍貴的精蟲，進行精蟲顯微注射，後來成功生下一個健康寶寶。

男性不孕症的檢查項目簡單，而無精症是分析結果當中最沒有爭議的，不論從副睪還是睪丸取得的精蟲，都不具有主動讓卵子受精的能力，因此需要精蟲顯微注射的幫忙，以達到精卵結合的目的，所以一定需要試管嬰兒療程，而且還要熟悉副睪或睪丸取精的泌尿科醫師一起幫忙。這在試管嬰兒療程中，屬於高難度的案例，所幸中山生殖醫學團隊素質優良，夫婦兩人同一天接受手術，搭配精蟲顯微注射的高超技術，一次試管嬰兒療程就獲得令人滿意的豐碩成果。

試管嬰兒小故事系列之五： 隱形的蟲蟲危機

隱形的蟲蟲危機

李宗賢 醫師

有對夫婦經過不孕症檢查，確認太太有多囊性卵巢的問題，所幸雙側輸卵管暢通，而且先生精蟲數量、活動力及型態都沒有問題。因此按照個人經驗及臨床研究報告，先進行人工授孕，可惜沒有成功，於是進入試管嬰兒療程。由於先前的經驗，我擔心可能有精卵受精方面的障礙，因此採取一半精蟲顯微注射的策略。結果發現在卵子周圍添加精蟲的傳統體外受精方式，受精率很低，幸好我們將一半的卵子採用精蟲顯微注射，而這個策略讓我們可以得到相當數目的胚胎，後來成功生下一個健康寶寶。

男性不孕症的檢查項目相當簡單，主要是所謂「精液分析」，也就是分析精蟲的數量、活動力及型態外觀。雖然精液分析結果正常，但有時候就會像這對夫婦一樣，精蟲沒有辦法有效率的與卵子結合，因此需要試管嬰兒療程的幫忙，替精卵結合踢入這必要的臨門一腳。目前醫界也還在努力尋找方法，希望可以事先診斷出這種隱形的精蟲缺陷，例如有些精蟲功能性的檢查或者精卵排斥的檢測，這些測試的結果可作為參考，但是準確率還需要進一步提升。就目前的醫療經驗而言，如果三次以上的人工授孕沒有好消息，一般還是傾向於進入試管嬰兒療程，才能有效解決精卵受精的問題。

試管嬰兒小故事系列之四： 一個寶寶主內一個寶寶主外

一個寶寶主內一個寶寶主外

李宗賢 醫師

有位患者因為輸卵管水腫造成不孕前來求診，由於雙側水腫厲害，依據文獻報告及個人臨床經驗，建議將兩側輸卵管切除或堵住近端開口，然後再接受試管嬰兒療程治療，可以達到很好的懷孕成功率。可是這位患者因為害怕腹腔鏡手術，因此選擇直接進入試管嬰兒療程。

由於患者相當年輕，因此只植入兩個胚胎，沒想到後來演變成一個寶寶乖乖的待在子宮內，另外一個寶寶居然跑到輸卵管裡面，變成子宮外孕，兩個胚胎都有著床。可是這樣一個主內，一個主外的狀況十分罕見，一千個懷孕的試管寶寶才會出現一次的機率，居然也被我遇到了。當下只能硬著頭皮，使用腹腔鏡手術，將遠走他鄉的那個主外的胎兒處理掉，然後專心照顧子宮內的乖寶寶，也就是這位孕婦後來生下的健康寶寶。

輸卵管水腫是造成不孕症的一種常見原因。輸卵管水腫可說是一種慢性發炎，裡面的液體對於胚胎是有毒的，有些醫師甚至用「臭水溝裡面的水」來形容腫大輸卵管中的液體，因此建議先用手術處理輸卵管，然後再進行試管嬰兒療程。然而這位患者因為害怕手術，認為應該不用先行處理，結果人算不如天算，沒想到還是需要一次腹腔鏡手術來切除輸卵管，只不過這次的目的是處理子宮外孕。所以，如果發現有兩側輸卵管水腫，建議還是採用腹腔鏡手術先行處理，以免演變成子宮外孕的時候，非但沒能省下手術，更多了一層擔憂。

試管嬰兒小故事系列之三： 天啊！我的肚子裡面怎麼會有巧克力？

天啊！我的肚子裡面怎麼會有巧克力？

              一位太太長年不孕，到我的門診求救，經過卵巢功能檢查及先生的精液分析後，並沒有發現問題。輸卵管攝影初步也沒有甚麼問題，倒是超音波發現左側卵巢有個五公分大的囊腫。依照超音波的影像判斷，那個囊腫應該是子宮內膜異位瘤，俗稱巧克力囊腫，當下判斷這對夫妻的不孕症應該是來自這個巧克力囊腫的搗蛋。於是依據個人執業經驗及歐洲生殖醫學會的建議，安排這位太太接受腹腔鏡囊腫切除手術。手術之後，第二次人工受孕就成功懷孕，已經生下一個健康寶寶。同時段另有一位太太，也是類似的狀況，只不過他們後來接受試管嬰兒才成功懷孕，生下一對可愛的雙胞胎。

                第一位太太問到，為什麼會有巧克力囊腫？是因為她吃了太多的巧克力嗎？當時覺得這是很有趣的聯想。其實不過子宮內膜異位瘤的形成，主要是經血逆流至卵巢表面，經血中的子宮內膜細胞順勢鑽進卵巢，不但落地生根，甚至開始擴張版圖。這些流落他鄉(在卵巢裡面)的子宮內膜，跟留在故鄉(在子宮裡面)的子宮內膜一樣，會隨著月經週期反覆增生及剝落。而卵巢裡面的子宮內膜剝落時，無處可去，於是形成囊腫，而剝落的子宮內膜含有血液，經過氧化作用，變成巧克力狀的黏稠液體，所以俗稱為巧克力囊腫。

               子宮內膜異位瘤有時會造成輸卵管變形及沾黏，甚至分泌對胚胎有毒的物質，因而造成不易懷孕。歐洲生殖醫學會建議超過四公分以上的囊腫，最好手術取出後，再來進行試管嬰兒療程，可以增進試管嬰兒的成功率。四公分以上的巧克力囊腫，依照美國生殖醫學會的分類標準，屬於比較嚴重的第三期，如果輸卵管又有沾黏，或者兩側卵巢都有囊腫，很容易變成最嚴重的第四期。遺憾的是，超音波診斷發現的子宮內膜異位瘤，通常屬於第三或第四期，也就是重度的子宮內膜異位症。

             重度的子宮內膜異位症，受孕的黃金時期在手術後半年內，因此肚子裡面有巧克力囊腫的婦女，為了增加受孕育機會，輸卵管沒有沾黏的，手術後會鼓勵進行人工受孕。而輸卵管有問題或二~三次人工受孕未成功的婦女，則比較建議接受試管嬰兒療程。手術之後，通常不建議施打所謂的停經針，因為那些針劑的目的在於預防復發，對於受孕機會並沒有多大好處，所以建議趕快努力做人，把握手術後受孕的黃金時機。

試管嬰兒小故事系列之二： 躲在小角落裡的子宮內膜異位症

躲在小角落裡的子宮內膜異位症

有位患者結婚多年，肚子一直沒有好消息，在外院人工授孕沒有成功。於是來本院求診，經過最基本的卵巢功能抽血檢查、輸卵管攝影、超音波檢查及先生的精液分析之後，發現主要問題可能在於輸卵管有些沾黏，於是建議她接受腹腔鏡的檢查及治療。

    在腹腔鏡檢查時，的確發現輸卵管周圍有沾黏，同時還發現骨盆壁上面有一些小小的紅黑色斑點，當場我高度懷疑是子宮內膜異位症的病灶，於是以燒灼手術處理。後來病理報告證實，那些躲在小角落裡面的斑點，確實是子宮內膜異位症。依據我們常用的美國不孕症醫學會分類系統，這位患者屬於輕微的子宮內膜異位症。而我個人的執業經驗及國外的研究報告都認為，這些患者手術後半年內的懷孕率最高，因此鼓勵患者術後趕緊「努力做人」三個月，可惜這位患者還是沒有成功。由於黃金時間逐漸流失，因此建議她接受人工授孕，結果一次人工授孕就成功生下一個寶寶。

這位患者屬於典型的輕度子宮內膜異位症造成不孕的案例，雖然只是角落裡的小斑點，卻會分泌一些物質，造成輸卵管或骨盆腔沾黏，也會影響胚胎的發育與著床。由於病灶很小，超音波及抽血檢查都看不出來，通常是因為不孕症來求診，經由腹腔鏡才發現並確認是輕度的子宮內膜異位症。這類患者要懷孕並不難，我有些患者做完手術就可以自行懷孕，但有些患者就需要人工授孕的幫忙，只有很少數的患者最後需要接受試管嬰兒療程的協助。所以如果長年不孕，輸卵管攝影看起來有沾黏的狀況，建議勇敢接受腹腔鏡的檢查及手術治療，往往會有意想不到的甜蜜果實喔！

試管嬰兒小故事系列之一： 奇怪，我的肚子怎麼不會脹？

試管嬰兒小故事系列_之一：

奇怪，我的肚子怎麼不會脹？

    有位媽媽，第一胎在他院接受試管嬰兒療程，成功生下一個寶寶。之後她嘗試自然懷孕，可惜連續兩次都以子宮外孕收場，還因此失去一邊的輸卵管。由於住家接近中山附醫，因此子宮外孕都在中山附醫處理，後來夫妻倆就決定來中山附醫再做一次試管嬰兒。

    這次我們決定給她最新的試管嬰兒療程，打針的次數大幅減少，她覺得很滿意。驗孕的那一天到了，她心裡覺得大事不妙，因為這次完全沒有肚子脹脹的感覺。原來她上一次試管嬰兒雖然成功懷孕，但就是因為肚子裡面有腹水，脹脹的很不舒服，所以才會將懷孕與腹脹聯想在一起。但是這次怎麼完全沒有Fu~，完蛋了，一定是失敗了！

    雖然隱隱擔心且認為應該沒有懷孕，但她還是聽從醫師的話回來驗孕，結果是成功懷孕，而且後續追蹤的結果發現胚胎發育良好，她這才相信自己真的成功懷孕了，也很感激我們的團隊幫忙。

    這位媽媽就是應用我們中山團隊最新發展出來的試管嬰兒療程，打針的次數少少，但懷孕的機會高高。不但如此，接受這種療程的婦女，不太容易出現卵巢過度刺激症候群，也就是肚子不容易因為取卵或懷孕導致腹水產生，因此不會有肚子脹脹的不舒適感。由衷希望這種新式療程造福更多媽咪舒服受孕，快樂生產。