不孕症小故事～習慣性流產需要做試管嬰兒嗎？

不孕症小故事～習慣性流產需要做試管嬰兒嗎？

李宗賢 醫師

中山附醫 婦產部 生殖醫學中心主任

這次要談的主題"習慣性流產"比較複雜，以前習慣性流產的定義是連續三次流產，後來美國生殖醫學會把它改成連續兩次流產就稱之為習慣性流產。習慣性流產發生的原因其實很多，比較常見的是胚胎染色體異常，其次是母體免疫功能異常，凝血功能異常，子宮本身有結構異常或者子宮內膜太薄等等。

這些原因當中，先前流產胚胎染色體異常，或者前胎羊水檢查發現染色體異常，又或者父母親本身有染色體平衡轉位之類的異常，這些患者才需要試管嬰兒療程幫忙，而且需要做胚胎切片去檢查胚胎染色體有沒有正常，正常的胚胎才能植入。

這次故事的主人翁有兩位，第一位之前二次懷孕，一次是懷孕八週的時候流產，一次懷孕是羊水染色體檢查發現有21對染色體多一條的問題。因此她要求要做試管嬰兒療程，並且做胚胎切片檢查染色體，後來植入兩顆染色體正常的胚胎，結果雙胞胎懷孕，已經順利生產。

另一位則是連續三次的流產，她沒有做流產的染色體檢查，我幫她檢查其他習慣性流產可能的原因，沒有發現特別的問題。因為她急著懷孕，所以也要求要做試管嬰兒療程及胚胎切片基因檢查，後來植入兩顆染色體正常的胚胎，只有一顆著床，不久前也順利生產。

習慣性流產這種複雜的問題，我還是建議要先檢查一下相關的原因，再來對症下藥。之前我遇過是子宮內膜的沾黏問題，原本患者也是要求做試管嬰兒療程，結果我先用手術處理完子宮內膜的問題，沒有多久之後，根本還來不及進入試管嬰兒療程就自己懷孕，而且後來也順利生產。

所以說遇到習慣性流產問題的時候不用太緊張，按部就班。只有一小部分的習慣性流產患者真的需要試管嬰兒這類複雜的治療過程，而這些患者通常也需要加上胚胎切片基因檢查，來達到懷孕順產的目的。

不孕症小故事～接受試管嬰兒療程之前，要不要處理巧克力囊腫？

不孕症小故事～接受試管嬰兒療程之前，要不要處理巧克力囊腫？

李宗賢 醫師

中山附醫 婦產部 生殖醫學中心主任

這次小故事的主人翁，是一位年輕女性，有巧克力囊腫以及經痛的問題，已經在同業那邊開刀過一次。她的卵巢庫存量指標AMH已經小於0.5，所以對排卵針的反應比較差，一次取卵的數目不會太多。通常這樣的案例，我會直接建議進入試管嬰兒療程，不太會建議開第二次刀。

但這位患者還有一個狀況，就是常常有咖啡色的液體分泌物，她以為是月經的時間拖很長。根據我的臨床經驗，我判斷她還有輸卵管水腫的問題，同時左邊卵巢還有一個六公分左右的巧克力囊腫。因為怕痛，她拒絕做輸卵管攝影去證實輸卵管水腫的狀況。所以我建議她再接受腹腔鏡手術去處理輸卵管水腫及巧克力囊腫的情形。

正常的時候輸卵管，跟一隻原子筆的粗細差不多。我在腹腔鏡手術的時候，的確發現右邊的輸卵管，腫大的像兩隻簽字筆那麼大那麼粗，且由於骨盆腔沾黏的狀況相當嚴重，因此我選擇在兩邊輸卵管的近端作類似結紮的動作，以避免這些輸卵管水腫的液體，回流到子宮腔裡面，會影響胚胎的著床。

手術後的第二個月，她回來接受試管嬰兒療程，果然只有取得四顆成熟的卵子，因為她很年輕，所以只有放兩顆胚胎，居然就雙胞胎，而且還有兩顆胚胎冷凍著。

今年2018的婦產科醫學會年會，有請台安醫院的何信頤醫師針對子宮內膜異位症做一個回顧演講，關於試管嬰兒療程之前是否要手術處理巧克力囊腫，的確還有一些爭議，但是像這個案例的兩側輸卵管水腫，目前的臨床指引仍然建議要手術處理，跟我們處理這個案例的原則是一致的。也就是說同樣一種疾病，每位患者的嚴重程度不一，要不要先做手術處理，還是得按照每個患者不同的情況，去選擇最好的方式做處置，就會得到最好的成果。

不孕症小故事～輸卵管一邊不通怎麼辦?

不孕症小故事～輸卵管一邊不通怎麼辦?

李宗賢 醫師

中山附醫 婦產部 生殖醫學中心主任

這次故事的主角，採用第三級排卵藥物，並分別採用第二手段人工受孕療程達到懷孕成功的目的。

女性體內有兩條輸卵管，是卵子和精蟲秘密約會見面的地方，如果輸卵攝影或者腹腔鏡檢查發現有一邊不通的話，要如何能達到懷孕的目的呢？這個時候其實有兩個選擇，一個是用手術的方式去打通輸卵管，另外一個選擇，就是靠通暢的那一邊來懷孕。

第一個選擇的注意事項，跟上次講的兩邊輸卵管不通大同小異，重點一樣是要把握手術後半年的黃金時間，盡快懷孕。如果只是輸卵管不通的問題，手術的幫忙很大，不少患者手術後就自己懷孕了。

第二個選擇的注意事項，這是要靠排卵藥物或排卵針的幫忙，來提高受孕的機會。這是因為在自然情況下，女性一個月只會排一顆卵，左邊或右邊並不一定，如果剛好是不通的那一邊排卵，那麼這個月時間就浪費掉了。如果使用排卵藥物，可以讓兩邊卵巢都會排卵，那麼就可以提高懷孕的機會。當然如果嘗試了半年還沒有好消息的時候，最好還是要考慮更進一步的治療方式。

之前有一位右邊輸卵管不通的患者，經過我的解釋之後，他不想接受手術治療，於是他接受人工受孕的治療，第一次就順利壞了雙胞胎。所以說一邊的輸卵管不通，好好的選擇治療的方式，配合醫師的用藥，還是可以順利達到懷孕生子的目標。

不孕症小故事～輸卵管沾黏或阻塞怎麼辦？

不孕症小故事～輸卵管沾黏或阻塞怎麼辦？
中山附醫 生殖醫學中心主任 李宗賢 醫師

天上的牛郎與織女需要鵲橋才能夠見面，而精蟲與卵子需要輸卵管才能夠見面相遇，只是輸卵管有左右兩條，分別接受左邊與右邊的卵巢排出的卵子，所以我常常說輸卵管是人體裡面的鵲橋。

鵲橋斷了或者阻塞了，必須要有工程師去打通或重新連結，因此當輸卵管不通的時候，就必須靠不孕症醫師以手術方式去治療。目前是沒有藥物可以打通輸卵管的，我就遇過患者迷信偏方，花了不少冤枉錢，最後腹腔鏡檢查還是發現兩邊輸卵管阻塞。

今天的故事主角，是因為輸卵管攝影的時候，發現兩邊輸卵管有沾黏(如下圖)，因此建議以腹腔鏡手術去分離沾黏及弄通輸卵管。

手術的時候發現她有輕度的子宮內膜異位症，因此，手術後，我鼓勵他們夫妻在半年內儘速懷孕，根據我的經驗及醫學論文都指出半年內的懷孕機會最高。幸運的，她兩個月後就自己懷孕了。可惜後來流產了。她害怕輸卵管又發生沾黏，所以要求再作一次輸卵管攝影，這次是暢通的。幸運的是，隔一個月，她又自然懷孕了，這次比較小心照顧之下，終於順利生產，完成當媽媽的心願。

因此，輸卵管沾黏或阻塞，最好的治療方法就是腹腔鏡手術，千萬不要忌疾諱醫。現代的手術器材很進步，腹腔鏡手術屬於微創手術，傷口小，復原快，成效好，找到對的醫師，成功懷孕就不遠了。

不孕症小故事～愛之適足以害之

不孕症小故事～愛之適足以害之

中山附醫生殖醫學中心主任   李宗賢 醫師

今天要談的小故事，同樣不是如何促進懷孕，反而是跟孕期服用健康食品有關聯。故事的主角，本來服用健康食品的目的，是要用DHA促進胎兒腦部發育，以及用大豆卵磷脂促進乳汁的分泌。這樣的期待十分美好，但現實的殘酷卻潑了媽媽一大盆冷水，因為媽媽產後發生了嚴重的血崩，媽媽的血自己都不夠用了，那還有多餘的力氣去哺乳雙胞胎寶寶呢？

使用魚油DHA可以促進寶寶的神經發育，這個沒有錯，但是這個健康食品有副作用，因為他有抑制血液凝固的作用，講好聽一點，血管不容易塞住，也就不會有心肌梗塞或中風的風險。講難聽一點，血流不止，這一點對於生產的產婦來說，會增加血崩的風險。因此生產前兩個禮拜最好就要停止使用DHA。

使用大豆卵磷脂可以促進乳汁的分泌，這個說法反而是有問題的，它真正的用途，是讓乳管不會堵塞，可以順暢地流出來，但是它並沒有增加乳汁分泌量的功能。當你使用過多劑量，大豆卵磷脂裡面所含的磷酸根，會消耗體內的鈣離子，進而影響血液的凝固系統。而偏偏孕婦因為要提供鈣給寶寶的骨骼發育，本身鈣離子就有缺乏的狀況，如果又給大豆卵磷脂消耗，等到生產的時候，血液凝固作用不良無法止血，當然就會血流不止，一發不可收拾。

這位雙胞胎的媽媽，剖腹產之後，我已經用了強力的子宮收縮藥，卻仍然還是發生了產後大出血，只好送到放射線科去檢查，發現兩邊子宮動脈以及腹部傷口都有出血點(如下圖)，只好趕快做血管栓塞，方才救回一條命。

這是我十多年來親自接生的產婦中，第二個因為產後血崩，需要做到血管栓塞的案例。上一個就是因為吃了太多的大豆卵磷脂，因此我高度懷疑這次是否也是因為健康食品所造成的。

做完血管栓塞，比較穏定之後，我再去詢問媽媽，原來因為政府有補助，又經過藥局老闆＂好心＂的介紹，才在懷孕後期一個多月，拼命服用魚油DH A及大豆卵磷脂。所以剖腹產之後，原本已經處理好的傷口，又開始在拼命流血，不得已才動用到血管栓塞治療。因為過程中失血太多，可以想見乳汁的分泌不會太多，完全達不到她原先預期的效果。

在這邊要鄭重的呼籲，不論是使用DHA或者大豆卵磷脂，為了避免產後發生血崩，請務必在懷孕35週之後停止服用，否則就很可能發生跟我們故事主人翁一樣的狀況，那就真的是--愛之適足以害之。

不孕症小故事~內外兼修？內外夾攻？

這次要談的小故事，不是如何促進懷孕的成功率，而是要談談早期懷孕的併發症。

眾所皆知，人工受孕跟試管嬰兒因為經過排卵藥物刺激，同一個月經週期內會排比較多顆的卵子，因此有比較高的機會發生雙胞胎。

這次故事的主角因為輸卵管的因素接受試管嬰兒療程，取卵超過十顆以上，所以培養到第五天囊胚的階段，植入兩顆胚胎，同時還有多出來的胚胎可以冷凍。懷孕七週的時候，突然肚子痛，起先超音波檢查(如下圖)以為是黃體囊腫破裂所導致的出血，因此收住院觀察。

過兩三天後，黃體囊腫及腹痛現象持續，且血紅素下降，當下判斷內出血持續發生，應該不是黃體囊腫破裂出血，應該是異位妊娠，也就是說，植入的兩顆胚胎都有著床，但是發生了內外兼修或者內外夾攻的狀況，一個正常著床，就是之前超音波看到的，一個則是子宮外孕，胚胎跑到右邊輸卵管去著床了，之前超音波懷疑的黃體囊腫破裂應該子宮外孕破掉了，但因為子宮內有個正常胚胎，外孕的診斷常常會比較晚才發現。

這種清況發生的機率很低，如果是自然受孕的情況下，就是"萬一"，也就是萬分之一的機會。如果是人工受孕或試管嬰兒有使用排卵藥物的情況之下，發生機會會提高十倍，變成千分之一，雖然還是很低的機率，但是這位患者遇到了。處理的方式就是用手術的方式將子宮外面的胚胎"外子"拿掉(如下圖)，同時要注意保留子宮內的"正統"，免得手術後發生流產的狀況。

經過我們團隊的悉心照料，這次懷孕順利進行，後來到的足月的時候，因為前置胎盤剖腹生產，滿月的時候，她很高興送來花籃道謝(如下圖)，還興沖沖的問下次甚麼時候可以植入冷凍的胚胎，真的是母性堅強，完全看不出來她經歷了兩次驚險關頭。我心裡只能暗暗佩服佩服!!