臨床指引系列： 女性不孕症的評估方法

臨床指引系列：

女性不孕症的評估方法

李宗賢 醫師

美國生殖醫學會會刊(Fertility and Sterility)於2015年元月，綜合多位歐美生殖醫學專家意見，對於女性不孕症評估與診斷方法，提出重要的看法與建議。

重點摘要如下：

1.不孕症的評估應該要包括完整的病史詢問以及理學檢查

2.不孕症的評估應該要同時包含夫妻雙方，也就是要同時進行女性及男性不孕症的評估

3.三十五歲以下的婦女，結婚一年沒有好消息就應該進行評估。三十五歲以上的婦女，結婚後半年沒有好消息就應該要接受檢查

4.假設婦女之前有月經次數過少，或者無月經，又或者有子宮內膜異位症病史的話，應該要盡早進行不孕症的評估。

5.不孕症的評估應該要包含卵巢排卵功能的檢測，卵巢結構的異常，輸卵管的通透性，還有精液分析等。

6.卵巢儲能，例如AMH檢查不應成為常規。但是對某些需要打排卵針的病人則可以提供協助選擇劑量的訊息。

7.腹腔鏡檢查也不應該成為常規，但是如果懷疑輸卵管阻塞，或者子宮內膜異位症的患者，則腹腔鏡是必要的檢查。

8.同房測試及子宮內膜切片也不應該成為女性不孕症檢查的常規項目

回顧這麼十幾年不孕症行醫過程，幾乎是完全合乎美國生殖醫學會的臨床指引在處理臨床不孕症問題，可以說問心無愧，也合乎我個人部落格的初衷。菩薩保佑!!

藥物治療不孕症系列之三： 新口服排卵藥 對於多囊性卵巢特別有效

藥物治療不孕症系列之三：

新口服排卵藥 針對多囊性卵巢特別有效

李宗賢 醫師

一般人聽到不孕症的治療，第一個浮現在腦海中的應該就是口服排卵藥。口服排卵藥主要目標是治療排卵不正常的問題，如果還有其他像是輸卵管或精蟲的問題，那麼口服排卵藥就變成了配角，而不是主角了。

同樣是口服排卵藥，藥物的選擇，還是要看病人的劇本（卵泡的數目及子宮內膜的厚度），才能挑出適合的主角。傳統的口服排卵藥，健保有給付，但是有三分之一的患者，會有子宮內膜變薄的問題，這時候就必須改用新的口服排卵藥或者打排卵針。

我在門診遇過不少患者，檢查起來只有排卵的問題，沒有輸卵管也沒有精蟲的問題。使用傳統口服排卵藥物，兩三個月過去了，依舊沒有好消息，而且子宮內膜呈現太薄的狀況。我都會建議他們改用這種新排卵藥(學名letrozole，結構式如下圖)，常常一兩個月就有好消息了。

這種新的口服排卵藥，原先藥廠製造的目的是用於乳癌的治療，但現在全世界很多地方，包括台灣的不孕症中心都在使用這種排卵藥。甚至2014年，我們臨床治療的聖經期刊【新英格蘭醫學雜誌】登出一篇論文，強調這種新的口服排卵藥物，用於多囊性卵巢症候群的患者有更高的活產率。而台灣關於這個藥物的第一篇國際論文，就是由我本人撰寫的，那是台大醫院與新光醫院合作的研究論文，所以使用的經驗上，我算是駕輕就熟的，期待能為患者提供更優質的服務。

試管嬰兒小故事系列之十三 胚胎也可以冬眠？冷凍胚胎故事首部曲

試管嬰兒小故事系列之十三

胚胎也可以冬眠？冷凍胚胎故事首部曲

李宗賢 醫師

試管嬰兒療程經過排卵刺激，有時候可以得到數目較多的卵子，因而得到數目較多的胚胎。隨著試管嬰兒發展三四十年來，大部分先進國家對於胚胎植入的數目有所限制，例如台灣的人工生殖法規定，一次胚胎植入，最多只能放四個胚胎，多出來的胚胎就必須靠冷凍的技術，讓這些胚胎進入冬眠狀態，等到下次需要的時刻，再讓胚胎甦醒過來，可以繼續發育。

下圖為冷凍的胚胎

有對夫妻因為先生的精蟲狀況不佳，因此需要試管嬰兒療程，新鮮週期的時候我們放入兩顆胚胎，後來成功足月自然生產。由於當時他們還有數目不少的冷凍胚胎，因此將冬眠的冷凍胚胎甦醒之後，再放入兩顆胚胎，結果又成功懷孕單胞胎。

圖為解凍後的胚胎

冷凍科技的進步，讓不孕症的醫師可以將多出來的胚胎進行冷凍冬眠，可以留待後面再將胚胎解凍甦醒來使用，這樣的做法有兩方面的好處，首先是打排卵針刺激及取卵手術只要進行一次，就可以生兩次或更多次。再者，冷凍胚胎的年紀已經凍齡在冷凍的時間點，也就是說那時候的卵子年齡，比起生完之後再來一次取卵療程的卵子年齡輕，所以懷孕及生產成功的機會當然比較高，所以，讓胚胎冷凍，等到適當時機再解凍，是相當人性化以及高成功率的做法。

藥物治療不孕症小故事系列之二 泌乳激素過高

藥物治療不孕症小故事系列之二

泌乳激素過高

李宗賢 醫師

有一對夫妻因為無法懷孕，來我的門診求治。檢查的結果先生的精液分析正常，兩邊的輸卵管也是暢通的，抽血荷爾蒙檢查中，泌乳激素偏高，因此初步判定是因為泌乳激素過高，所以導致不容易懷孕。

說也神奇，開給她降泌乳激素的藥物後，不到兩個月就自然懷孕了。後來要懷第二胎的時候，還是不容易受孕，又再度吃了降泌乳激素的藥物，順利的生了兩個小孩。

還有一個案例更神奇，是從北部來的患者，她前前後後已經努力了十年，也求助了一些醫師但是還是沒有好消息。我幫她檢查的結果也是發現泌乳激素的問題，吃了兩個月的藥之後就自然懷孕了，也順利生產。

另外還有個案例就沒那麼幸運，吃了降泌乳激素的藥物之後，有懷孕但是流產了，後來是借助人工受孕才順利生下小孩。

從這些案例知道，泌乳激素過高的確會影響受孕能力，幸好目前有很好的藥物可以處理，大部分也可以達到很不錯的效果。如果藥物治療還沒有效果的時候，還是可能有其他因素，需要進一步借助人工受孕或者試管嬰兒療程。

藥物治療不孕症小故事系列之一：甲狀腺功能低下

藥物治療不孕症小故事系列之一

甲狀腺功能低下

李宗賢 醫師

前些日子幫一位孕婦實行第三次剖腹生產，她是我門診病人當中，使用藥物治療甲狀腺功能低下的典型案例之一。

他們夫妻第一次來我的門診時，是因為結婚兩年仍然還不能懷孕來求診。那時候所做的相關檢查，發現精子的活動力正常，兩邊輸卵管暢通，唯一的問題就是抽血檢查發現甲狀腺功能低下。

於是當下請他們去新陳代謝科看病，使用甲狀腺藥物治療之後，沒有多久該名婦女便自行懷孕。該次因為懷孕超過預產期之後且催生失敗，所以進行剖腹產。之後她持續使用甲狀腺藥物治療，沒多久第二胎跟第三胎都來報到了，這次因為是第三次剖腹產，他們自己提出要求要執行結紮手術。

從這個案例我們瞭解到，抽血檢測卵巢功能時，甲狀腺的檢查是不可或缺的。因為如果夫妻不能懷孕，單純只是因為甲狀腺功能低下因素的話，治療的效果是可以非常驚人的，可以讓這對夫妻從不容易受孕，變成連續生三胎，進而要求做結紮，所以找到病因對症下藥是治療不孕症非常重要的一個關鍵。

臨床指引系列：男性不孕症的評估方法

男性不孕症的評估方法

李宗賢 醫師

美國生殖醫學會會刊(Fertility and Sterility)於2015年7月，綜合多位歐美生殖醫學專家意見，對於男性不孕症評估與診斷方法，提出重要的看法與建議。

重點摘要如下：

1. 什麼時候要做評估？一對夫妻正常在一起生活一年沒有好消息的時候，就應該做精液分析的評估。如果太太的年紀超過三十五歲，更進一步建議六個月沒有好消息就應該做精液分析。

2. 要做什麼評估呢？一般是先做基本的精液分析，包括精蟲的濃度、活動力、外觀形態等等，如果這些基本資料有問題，或者有原因不明不孕症出現的時候，則應該考慮這進一步的評估。

3. 什麼是進一步的評估呢？依據狀況的不同，給予適當的檢查，這些項目包括超音波，荷爾蒙抽血檢查，基因篩檢，精蟲的功能檢查、DNA檢查等等。

手術治療不孕症系列之四：子宮肌瘤

手術治療不孕症系列之四：子宮肌瘤

李宗賢 醫師

有位患者因為不孕症來門診求助，檢查之後發現有多囊性卵巢及子宮肌瘤的問題，在手術處理掉子宮肌瘤之後，服用排卵藥就懷了雙胞胎，已經順利生產。

又有一位患者，因為巧克力囊腫長期追蹤，結婚後很久還是 沒有懷孕的好消息，還發現了多了一顆子宮肌瘤，於是建議同時手術處理巧克力囊腫及子宮肌瘤，也是在手術後兩個月自己就自行懷孕了，也已經順利生產。

子宮肌瘤是非常常見的婦女疾病，大約每四個人就有一個婦女有子宮肌瘤的問題，不一定會有症狀，一般處理的原則是等到有嚴重症狀的時候，像是不正常出血、頻尿、裏急後重、甚至輸尿管水腫等症狀等等，才需手術處理。

子宮肌瘤是否會影響懷孕其實也是頗有爭議的，我有很多患者進行人工受孕或是管嬰兒之前並沒有處理子宮肌瘤，但還是能懷孕。相對的，直徑超過四公分或五公分的子宮肌瘤，為了要懷孕，有學者建議要先處理再來進行懷孕，上述兩個案例就是因為子宮肌瘤有影響到胚胎著床或懷孕，因此手術處理之後，就能夠自行懷孕成功，順利生產。